Rapport d'incidents et d'accidents

Vous devriez remplir ce rapport si vous venez de subir un sinistre.

Nous analyserons ce rapport et vous contacterons dans les plus brefs délais afin de vous guider et de vous soutenir dans le processus de réclamation.

Note : Les champs suivi d'un astérique (*) sont obligatoires.

Coordonnées de l'assuré

Nom *

Prénom

Téléphone * (Poste)

(seul le numéro de téléphone OU l'adresse courriel est obligatoire)

Courriel *

Témoins

Y a-t-il eu un témoin? Oui Non *

Si oui, nom complet du témoin

Téléphone

Description de l'incident

Date de l'incident * Heure *

Lieu de l'incident *

Description de l'incident *

Description de l'incident selon le témoin (s'il y en a un)

Prévention ultérieure

Aurait-on pu prévenir l'incident? Oui Non *

Mesure corrective recommandée

Problèmes et commentaires?

Si vous expérimentez des problèmes avec ce formulaire ou si vous avez des commentaires à propos de celui-ci, merci de nous en aviser en écrivant à l'adresse suivante: webasmter@groupeafer.com.

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